Количество застрахованных лиц по ОМС в стране на конец 2024 года достигло 142,9 млн человек. Большинство из нас получают медицинскую помощь в государственных медицинских организациях. Действующим законодательством предусмотрена система защиты интересов и прав пациентов. В ближайшее время в законодательстве планируются значительные изменения, которые перечеркивают выстроенную за последние 30 лет систему ОМС с контролем качества медпомощи. По мнению экспертов, если правки закона будут приняты – пострадают пациенты.

В чем суть? На рассмотрение Госдумы поступил проект поправок к Федеральному закону ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании». В нем предусмотрена передача полномочий страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам ОМС (ТФОМС). Для этого потребуется только единоличное решение главы региона. Законопроект не предлагает критериев и механизмов для принятия такого решения, что создает атмосферу непрозрачности, допуская формирование условий для нецелевого использования бюджетных ресурсов и ухудшения финансового контроля над расходованием средств. Более того, предложенная норма допускает передачу полномочий СМО региональным властям даже при наличии действующих СМО, а это создает риск произвольных решений и формирования условий для коррупции.

Также необходимо пояснить, что сегодня СМО – единственное звено системы ОМС, которое является независимым защитником прав пациентов. А с предлагаемыми изменениями СМО будут удалены из системы ОМС. Качество и доступность медицинской помощи, обеспечение прав застрахованных будут зависеть только от чиновников, что значительно повышает вероятность злоупотреблений и снижения уровня защиты прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, гарантированную законом. Ведь поликлиники, больницы и территориальные фонды ОМС, являясь частью одной системы, будут контролировать себя сами. Мотивация работать на благо пациентов исчезнет. Как это отразится на лечении застрахованных граждан догадаться несложно.

По данным Всероссийского Союза Страховщиков (ВСС), ежегодно страховыми представителями – сотрудниками СМО – рассматриваются более 15 млн обращений и заявлений от пациентов, проводится порядка 30 млн экспертиз доступности и качества бесплатной медицинской помощи. В то время как ТФОМС обрабатывает в 1 000 раз меньше обращений и в 5 000 раз меньше экспертиз.

«В любой сложной ситуации, если долго не получается записаться к врачу или просят оплатить медпомощь по ОМС, пациент в первую очередь обращается в свою страховую медицинскую компанию. Именно наши страховые представители стоят на передовой: защищают ваши права, восстанавливают их, помогают получить медпомощь, а также информируют о возможности и порядке ее получения», – сообщает директор Московской дирекции «СОГАЗ-Мед» Д.С. Буров.

Страховые работают для людей – пациентов. А предлагаемые поправки к ФЗ-326 фактически устраняют механизм защиты прав граждан со стороны страховых компаний. Как следствие, пациенты столкнутся с отсутствием независимой оценки качества оказываемой медпомощи. Эффективный инструмент разрешения конфликтов силами страховщиков будет утерян, а институт страховых представителей – помощников и защитников пациентов – будет разрушен.

Защита пациентов силами ТФОМС станет формальностью и увеличит обращения граждан в правоохранительные органы, так как перестанет действовать независимый механизм контроля и защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС, который эффективно работает десятилетиями.

На сегодняшний день СМО отмечают ощутимый рост обращений пациентов за помощью. На что жалуются застрахованные «СОГАЗ-Мед»?

На первом месте в структуре обоснованных жалоб – неудовлетворительное оказание медицинской помощи (43%). На втором – недостоверные сведения в их медкартах, приписки (29%), на третьем – неприемлемая организация работы медицинских учреждений (14%).

Число обоснованных жалоб за 1 полугодие 2025 года увеличилось на 94% в сравнении с аналогичным периодом прошлого года. Рост жалоб на качество медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» – на 93%. На 43% увеличилось число жалоб на сроки проведения компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографий (МРТ).

По всем случаям таких жалоб страховые представители «СОГАЗ-Мед» проводят независимые экспертизы, оказывают помощь пациентам – для граждан это бесплатно. Показателен пример Ольги К., которая обратилась за содействием в «СОГАЗ-Мед».

Несовершеннолетний сын Ольги нуждался в специализированной медицинской помощи, которую мог оказать только определенный медицинский центр. Ольга обратилась в поликлинику по месту прикрепления по полису ОМС, но столкнулась с трудностями – направление на лечение не выдавали. В итоге Ольга связалась со своей СМО, страховые представители помогли ей в кратчайшие сроки получить направление.  И сейчас ее сын получает необходимую медицинскую помощь надлежащего качества.

Страховщики имеют реальную возможность повлиять на качество и доступность медпомощи. К нерадивым больницам и равнодушным врачам применяются санкции, в том числе и штрафы. 85% от полученных сумм – штрафов за оказание некачественной медпомощи – страховщики возвращают обратно в систему ОМС. В том числе деньги идут на формирование специального фонда ТФОМС на приобретение и ремонт медицинского оборудования, повышение квалификации врачей.

Логичен вопрос – насколько целесообразны изменения закона? Как отмечает ВСС, Президент РФ в опубликованных за последние 5 лет указаниях неоднократно призывал к совершенствованию действующей системы ОМС. Предложенное же теперь решение – движение в обратном направлении. Это попытка вернуть конструкцию финансирования системы ОМС к модели прямого бюджетного финансирования, в том числе к устранению института страховых представителей.

Настораживает и то, что данный законопроект появился в такой спешке, без обсуждений на открытых площадках среди экспертов, без учета мнения пациентов, а это – напоминаем – более 142,9 млн. застрахованных ОМС. Если закон примут, нас лишат независимого защитника в лице СМО раз и навсегда, так как в проекте нет механизма организации возврата такого функционала от ТФОМС к СМО.